診斷有趣的地方在於最後的結果有時候跟一開始的主訴或預期不同、甚至沒有關聯......
日前一個不滿一歲的嬰兒 2 天前撞到頭部，有頭部外傷病史，當天到急診前下午開始狂吐，連續吐了十多次無法進食，因此當天晚上被帶到急診求助。檢傷先聯絡我，詢問是要掛外科還是兒童急診內科，因為頭部外傷後 72 小時內的嘔吐通常會被認定是相關病史，不過檢傷護理師覺得嬰兒的眼神正常，不像頭部受到撞擊後的狀態，我選擇相信檢傷護理師的判斷，讓嬰兒掛到兒童急診看診。
仔細詢問病史，兩天前嬰兒頭部外傷意外是從椅子的高度墜落，地板是磁磚材質，硬度較高，但頭部撞擊後嬰兒除了大哭外，沒有喪失意識或噁心嘔吐，到院當天下午前活力食慾還算正常，到院前 6 小時突然連續嘔心、嘔吐超過 10 次，沒有吐出膽汁的跡象。身體理學檢查發現嬰兒除了活力明顯變差外，意識清楚，瞳孔對光反射對稱且大小在正常範圍內，頭部表皮沒有外傷或腫脹；腹部稍微脹氣，腸蠕動稍快，壓痛檢查無法做，因為嬰兒從進入診間開始就一直哭，無法配合檢查。
我初步判斷嘔吐和頭部外傷關連不大，可能是秋冬好發的急性病毒腸胃炎。安排腹部 X 光檢查，發現腸氣分佈有點奇怪，在右上腹有腸氣阻塞的現象，又不像典型腸套疊在右上腹腸氣缺少或隱約有腫塊的感覺。保險起見我幫嬰兒掃腹部超音波，發現在肝彎曲（hepatic flexure) 下有標靶狀顯影（target lesion)，是腸套疊的表現。因為根據臨床症狀病史、腹部 X 光、超音波三者綜合分析後，跟典型腸套疊表現仍有出入，我決定先幫嬰兒灌腸，觀察糞便型態，發現糞便沒有腸套疊典型的果膠狀血便（currant jelly stool)，是黃綠糊便，但沒有腐敗的臭味。再掃一次腹部超音波，發現標靶狀顯影仍然在肝彎曲下面，沒有移動。即使症狀和檢查不完全符合典型腸套疊表現，我仍然判斷是腸套疊的機率最高，建議安排下消化道顯影劑灌流檢查，確定是否為腸套疊診斷。
緊急在半夜聯絡放射科醫師和放射師，和家長三人合力讓嬰兒接受下消化道顯影劑灌流攝影，確診是腸套疊，當場加壓執行腸套疊復位術，成功幫助嬰兒找到病因並解決問題。從檢傷到腸套疊復位成功，診斷從頭部外傷到急性腸胃炎，最後到腸套疊，前後花了三個多小時，峰迴路轉的過程，終於在團隊協力下，正確診斷並做出適當的治療。
在小兒急診室工作多年，見過各式各樣、千奇百怪的病例後，早已習慣不斷修正診斷的過程，但最重要觀念的是不要先入為主、堅持想法，要隨著病情變化和檢查結果，滾動式修正自己的邏輯思考，終究可以得到最正確的診斷。當累積的經驗越來越多，各種機率低的鑑別診斷也會隨之增加，要如何從眾多鑑別診斷、在不典型表現下，挖掘出正確的診斷，是這份工作最有趣的地方。
