一個錯誤加上另外一個錯誤一定會造成更嚴重的傷害？還是有可能負負得正將傷害消弭？
日前遇到一個有心臟疾病需要長期服用強心藥物毛地黃（digoxin) 水劑的嬰兒，因為某些理由主要照顧者暫時由媽媽換成爸爸兩天，照顧經驗較為生疏的爸爸錯把原本早晚餵 0.3 cc 的毛地黃水劑，錯誤餵成早晚 3 cc 兩天之久 （4 次），直到媽媽回家後才發現問題，趕緊把嬰兒送到小兒急診室看診。
我聽到檢傷跟我說有嬰兒毛地黃誤用 10 倍的劑量，馬上把病人叫進診間看診，因為毛地黃是高危險心臟藥物，使用過多會造成心跳速率減慢甚至心臟驟停的致命危險，根據以前的經驗，若真的誤用 10 倍的劑量，嬰兒應該已經呈現危急需要立即急救的瀕死狀態，沒想到看到的是眼睛睜大大望著我好奇的嬰兒。
詳細詢問病史，面色鐵青的媽媽和滿臉愧疚的爸爸都跟我確定真的餵成 10 倍劑量 3 cc，但嬰兒只有輕微嘔吐、活力食慾稍差等症狀。再次詢問爸爸餵藥時的情形，他表示因為不太會餵嬰兒吃藥，每次吃藥時常餵不太進去，藥都會吐出來一些。我聽完後心中的大石放下，加上嬰兒的心跳速率尚在正常範圍，跟家長解釋毛地黃中毒程度應該不嚴重，但保險起見仍需要住院觀察數天。稍晚，血液毛地黃濃度報告出爐，證實跟我的臨床判斷相符，只呈現輕微上升，嬰兒住院觀察幾天後平安出院。
事後，我重新思考整件意外事件的經過，發現萬一爸爸餵藥技巧熟練，後果真的不堪設想，幸好爸爸不會餵藥，嬰兒幸運地和死神擦身而過，錯上加錯結果，竟然是正向的結局，想不到負負得正的數學公式也可以用在真實世界的行為模式，這倒是始料未及的意外收穫！
